Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Обозрение, 13 декабря 2021 г.

Фондам ОМС выписали направление к врачу

Самарская область отстаивает в суде правомерность межтерриториальных расчетов

494 просмотра

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (ТФОМС) вынужден доказывать в суде, что не должен возмещать расходы на лечение пациентов в медучреждениях других регионов, так как эти больные должны были получать направления на лечение в поликлиниках, к которым они прикреплены. Правоту Самарского терфонда подтверждают не только суды, но и Федеральный фонд ОМС.

16 декабря арбитражный суд продолжит рассматривать иск Кировского областного территориального фонда ОМС к ТФОМС Самарской области о взыскании 80,34 млн рублей. Речь идет о межтерриториальных расчетах в системе обязательного медицинского страхования. Как пояснили «СО» в ТФОМС Самарской области, требования сложились из суммы счетов за медицинские услуги, оказанные жителям региона в медучреждениях Кировской области. В материалах арбитража указаны конкретные медучреждения - Кировский областной центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии; Кировская городская больница № 9; Кировская областная детская клиническая больница; Кировская областная клиническая больница; Центр медицинской реабилитации и ряд других. Сейчас по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза. У Центра травматологии затребованы результаты лучевых методов исследования нижних конечностей, проведенных самарским пациентам во время лечения в медучреждении.

Ранее аналогичные претензии ТФОМС Самарской области, но на меньшую сумму, предъявлял терфонд Оренбургской области. За оказанную самарцам специализированную медпомощь Оренбургский ТФОМС пытался получить 8,61 млн рублей. Всего территориальному фонду ОМС Самарской области было выставлено 11 счетов в период с июля 2017-го по июль 2020 года. Как следует из материалов арбитражного суда, в медицинских организациях Оренбургской области была оказана медпомощь лицам, получившим полис ОМС на территории Самарского региона. Самарский ТФОМС провел медико-экономический контроль реестров счетов и отказал в возмещении оплаты из-за «отсутствия направления из медицинской организации прикрепления, подтверждения направления заявлением о прикреплении».

Директор ТФОМС Самарской области Владислав Романов поясняет «СО»: «Статья 16 федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования». Документом, удостоверяющим такое право, является полис ОМС. В соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ № 1342н, при выборе медицинской организации для оказания медпомощи за пределами региона проживания гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранное им медучреждение с письменным заявлением о выборе именно этого учреждения, а лечащий врач уже выдает направление на оказание помощи. В ТФОМС Самарской области указывают, что направление лечащего врача наравне с полисом ОМС является «обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицом в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин». «Мы убеждены, что плановая медицинская помощь должна оказываться по направлению лечащего врача поликлиники», - подчеркивает Владислав Романов.

С этой позицией согласился и Арбитражный суд Самарской области, отказавший Оренбургскому ТФОМС в удовлетворении его требований. Из текста судебного решения следует, что получившие медицинские услуги в оренбургских больницах самарские пациенты должны были получать направления в тех поликлиниках, к которым они прикреплены. «Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен», - говорится в материалах суда. Кроме того, Оренбургский ТФОМС не представил документы, подтверждающие, что пациенты, застрахованные и обслуживающиеся в Самарском регионе, выбрали медицинские организации Оренбургской области.

Попытки Оренбургского ТФОМС оспорить это решение в апелляционной и кассационной инстанциях ничего не дали. А в октябре 2021 года позицию областного арбитража поддержал и Верховный суд РФ. Более того, с аналогичным мнением выступил и Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который разъяснил регионам, что без направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплен пациент, медпомощь в регионе его пребывания не оплачивается. Эти тезисы должны поставить точку в разбирательствах по поводу межтерриториальных расчетов, которые идут по всей стране, включая спор с Кировским областным ТФОМС.

«В желании больше заработать недобросовестные медицинские организации могут утяжелять диагноз пациента для оказания более дорогостоящих услуг, проводить гипердиагностику, назначать излишние процедуры и медикаменты. Все это в конечном счете может негативно отразиться на здоровье пациентов», - отмечает директор ТФОМС Самарской области Владислав Романов. По его словам, после появления в 2012 году приказа Минздрава РФ № 1342н сотрудники ТФОМС неоднократно напоминали медорганизациям Самарской области, что оказание медпомощи возможно только при наличии направления из поликлиники. «Это позволило нам избежать проблем при оплате медицинской помощи при наших межтерриториальных расчетах. Однако некоторые другие территории пренебрегли нормами законодательства и теперь пытаются взыскать средства за уже оказанные медицинские услуги любым путем», - сетует г-н Романов.

Президент страховой компании «АСКОМЕД» Олег Козлов разделяет точку зрения специалистов ТФОМС Самарской области. «Когда необходима плановая услуга, конечно, нужно направление от врача. Насколько мне известно, в Кировской области некоторые медицинские учреждения оказывают плановую медицинскую помощь без направления поликлиники, причем это практически дошло до положения «медицинского туризма», - отмечает Олег Козлов. - Основной проблемой в данном случае является разная трактовка регионами норм законодательства. Эти нормы, к сожалению, не всегда четко прописаны и допускают порой различные прочтения».

Владислав Романов, директор ТФОМС Самарской области

Мы убеждены, что плановая медицинская помощь должна оказываться по направлению лечащего врача поликлиники. В желании больше заработать недобросовестные медицинские организации могут утяжелять диагноз пациента для оказания более дорогостоящих услуг, проводить гипердиагностику, назначать излишние процедуры и медикаменты. Все это в конечном счете может негативно отразиться на здоровье пациентов.

Олег Козлов, президент СК «АСКОМЕД»

Нужно разбираться в каждой конкретной ситуации. В межтерриториальных расчетах мы не участвуем, однако существуют определенные законом об ОМС правила оказания медицинской помощи за пределами региона проживания застрахованных. Если у человека острое заболевание или обострение хронического, которое представляет опасность для жизни, то медицинская услуга на любой территории должна быть оказана в экстренном порядке, то есть невзирая на наличие полиса ОМС, иных документов, гражданства и т.д. Когда же необходима плановая услуга, то есть такая, которую можно отсрочить, то, конечно, нужно направление от врача. Насколько мне известно, в Кировской области некоторые медицинские учреждения оказывают плановую медицинскую помощь без направления из поликлиники, причем это практически дошло до положения «медицинского туризма». Говорю то, что доходит до нас. В любом случае я на стороне справедливости, но чтобы что-то утверждать, необходимо изучить истории болезни, посмотреть, как они оформлены, кто направлял пациентов, а также какие виды помощи оказаны - экстренная или плановая. Если плановая помощь, то на каком основании. В ТФОМС Самарской области работают действительно квалифицированные специалисты, которые действуют исключительно в рамках правового поля. Безосновательных действий со стороны нашего ТФОМС я не допускаю. У него очень сильная юридическая служба. Основной проблемой в данном случае является разная трактовка регионами норм законодательства. Эти нормы, к сожалению, не всегда четко прописаны и допускают порой различные прочтения.

В каком объеме жителям Самарской области была оказана медпомощь в других регионах

- В амбулаторных условиях - 95,4 млн рублей
- В условиях дневного стационара - 67,1 млн рублей
- Скорая помощь - 37,6 млн рублей
- В условиях круглосуточного стационара - 529,7 млн рублей
- Всего - 729,8 млн рублей

Источник: данные ТФОМС Самарской области

Какие регионы пытаются взыскать средства с ТФОМС Самарской области

Оренбургский ТФОМС - 8,61 млн рублей
Кировский областной ТФОМС - 80,34 млн рублей

Источник: картотека Арбитражного суда Самарской области

Ольга ПРОСКУРИНА, Татьяна ВАСИЛЬЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Аскомед 55 Кировский ОТФОМС 30 Оренбургский ОФОМС 28 ТФОМС Самарской области 94 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3544 Персоны: Козлов Олег Викторович Романов Владислав Евгеньевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »